2018年4月12日
吉州区健康扶贫先诊疗后付费和“一站式”
结算实施方案
为实现健康扶贫再提升工程“一个确保，三个全覆盖”中先诊疗后付费和“一站式”结算全覆盖，减轻贫困患者就医负担，根据《江西省2018年健康扶贫“春季攻势”行动方案》要求，结合我区实际，特制定本方案。
一、工作目标
农村建档立卡贫困患者区域内住院实施先诊疗后付费和“一站式”结算服务模式，入院时不需缴纳住院押金，出院时结清个人应付部分，其余费用由定点医疗机构先行垫付后，再与医保、民政、扶贫办等机构进行归口结算，减轻患者垫资压力。
二、工作范围
（一）实施对象：全区农村建档立卡贫困人员。
（二）实施机构：区域内县级及以下公立定点医疗机构。
三、工作流程
（一）先诊疗后付费
实施对象在办理住院手续和住院治疗期间无需交纳住院押金。办理住院手续时，提供本人身份证或社保卡、贫困户登记证以核查身份，并将贫困户登记证原件及本人身份证和户口本复印件交医院保管，与医院签订《先诊疗后付费住院治疗费用结算协议书》，确保患者登记信息准确真实，出院结算顺利进行。
（二）“一站式”结算
实施机构设立“一站式”结算窗口，开展基本医疗保险、大病保险、重大疾病医疗商业补充保险、医疗救助、政府兜底保障等“五道保障线”“一站式”信息交换和即时结算。患者出院时，只需支付个人自付医疗费用。患者结清个人应承担的费用后，医疗机构及时归还患者提交的相关证件。
（三）先行垫付
实施对象通过“一站式”结算产生的应由基本医疗保险、大病保险、重大疾病医疗商业补充保险、民政医疗救助、政府兜底保障等支付的补偿费用，由定点医疗机构先行垫付给患者。区人社局、区民政局、区扶贫办、区卫计委等部门单位对实施对象的住院补偿费用审核无误后及时支付定点医疗机构垫付的补偿款。
（四）合理控费
定点医疗机构应采取措施有效规避欠费风险，建立欠费预警机制。当年符合条件的住院患者实施“先诊疗后付费”的医疗费用，原则上应控制在基本医疗保险统筹基金年最高支付限额内。定点医院要合理诊疗，按规定使用城乡居民医保政策范围内的药品和诊疗项目，尽量减少自费部分，减轻贫困群众看病负担，降低欠费风险；要加强医患沟通，充分尊重患者知情权，严格执行自费药品、自费诊疗项目病人（或家属）签字制度；要严格执行住院费用“一日清单”制度，每日向患者提供治疗措施、治疗费用等清单，并由患者签字确认。
四、部门职责
成立健康扶贫“一站式”结算工作领导小组，由区政府分管领导任组长，区卫计委、区人社局、区扶贫办、区民政局、区财政局等部门主要负责人为成员。领导小组下设办公室于区卫计委。
（一）卫计部门职责
区卫计委负责制订“一站式”结算实施方案，督促实施机构开设“一站式”结算办理窗口，优化业务办理流程；协调各成员单位共同做好此项工作；负责加强对医疗机构的医疗服务监管和质量控制，加强控费管理；定期支付定点医疗机构垫付的政府兜底保障费用。
（二）人社部门职责
区人社局负责“一站式”结算系统建设及运行维护，对接基本医疗保险和大病保险在“一站式”系统中具体落实工作。区医保局要定期支付定点医疗机构垫付的基本医疗保险和大病保险费用，同时定期汇总、分析医疗费用，监管医疗机构诊疗用药情况，对发现的问题及时报告“一站式”结算工作领导小组。
（三）民政部门职责
区民政局负责“民政医疗救助”业务在“一站式”结算系统中具体落实工作。区救助局定期支付定点医疗机构垫付的民政医疗救助费用。
（四）扶贫部门职责
区扶贫办负责落实“扶贫人口信息系统”与 “一站式”结算系统数据对接工作；定期支付定点医疗机构垫付的重大疾病医疗商业补充保险费用。
（五）财政部门职责
区财政局负责落实健康扶贫“一站式”结算的资金，及时将保障费用拨付给部门单位。
五、保障措施
（一）提高认识强化协作。“一站式”结算工作领导小组要主动向区委、区政府汇报，积极协调取得政策支持，加强对资金使用情况的监管，强化成员单位之间的沟通协作，形成合力。
（二）规范医疗服务行为。定点医疗机构要严格落实有关法律法规、规范性文件，以及相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径，在保障医疗质量与安全的基础上，合理控制医疗费用，减轻贫困群众看病负担。
（三）完善诚信体系建设。建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度，对于恶意拖欠住院费用的，定点医疗机构有权终止为其提供“先诊疗，后付费”优惠政策（急危重伤病除外）。定点医疗单位对出现“恶意拖欠住院费用”的，应及时将有关信息上报区卫计委，录入“一站式”结算系统黑名单数据库。“一站式”结算成员单位暂停其各项优惠、补偿待遇，直到所欠费用全部还清。对于自付确有困难的，要协调多方予以救助。
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