吉府办字〔2016〕124号

吉安市人民政府办公室

关于进一步加强和完善医疗救助制度的通知

井冈山管理局，井冈山经开区管委会，各县（市、区）人民政府，庐陵新区管委会，市直有关部门：
    为贯彻落实《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）和《江西省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步加强和完善医疗救助制度的实施意见的通知》（赣府厅发〔2015〕62号）精神，编密织牢医疗保障安全网，充分发挥医疗救助在解决困难群众因病致贫问题上的重要作用，现就进一步完善医疗救助制度有关事项通知如下。

一、基本原则

以保障困难群众基本医疗权益为目标，坚持托住底线、应救尽救的原则；坚持医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度有效衔接的原则；坚持规范管理、公平公正的原则；坚持高效便捷的原则。

二、救助范围

（一）医疗救助对象

医疗救助以县（市、区）为单位组织实施，以下人员列为我市医疗救助对象。

1.特困供养人员（包括享受孤儿生活待遇人员）；

2.最低生活保障对象；

3.残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员（简称“六类对象”）；

4.尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵（简称“两类人员”）；

5.二十世纪六十年代精简退职老弱残职工救济对象；

6.支出型贫困低收入家庭重大疾病患者。主要指：向户籍所在地民政部门提出申请之前12个月的家庭人均可支配收入，低于当地上年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均可支配收入的50%，且家庭财产（货币财产和除基本住房、基本生活必需品之外的实物财产）不足以支付自负刚性支出的困难家庭重大疾病患者；

7.县级人民政府规定的其他特殊困难人员。

（二）医疗救助费用范围

1.赣府厅发〔2015〕62号文件中规定的参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分。

2.门诊及住院发生的政策范围内自负医疗费用，指经基本医疗保险及城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，在基本医疗保险可报销范围内的个人自负部分。

三、救助内容

（一）资助参保参合

最低生活保障对象、特困供养人员、城镇重度残疾学生和儿童、城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵参加基本医疗保险，个人缴费部分给予财政资助。

1.农村最低生活保障对象和特困供养人员参加新型农村合作医疗的个人缴费部分，由财政按照当地农民参加新型农村合作医疗自缴费用的标准全额专项安排，其中，新型农村合作医疗参保对象的个人缴费部分，2010年补助标准30元/人仍按原规定由当地医疗救助资金负担10元/人，2010年以后新增部分，各县（市）按省、县8:2，吉州区和青原区按省、区6:4的比例由财政安排。

2.城镇最低生活保障对象、城镇重度残疾学生和儿童、城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵参加城镇居民基本医疗保险的个人筹资费用，由财政全额负担。参保对象的个人缴费部分， 2010年补助标准100元由省、市、县（市、区）财政按7:1:2（省直管县按8:0:2）比例安排，2010年以后新增部分，各县（市）按省、县8:2，吉州区和青原区按省、区6:4的比例安排。

3.救助对象中规定的“六类对象”和“两类人员”的参保参合，按照《江西省人民政府办公厅关于适当提高部分军队退役等人员生活补助的意见》（赣府厅发〔2007〕17号）相关规定执行。

（二）门诊救助

分日常门诊救助、重大疾病门诊救助和特殊慢性病门诊救助。

1.日常门诊救助:主要适用于特困供养人员，救助标准如下。

（1）特困供养人员按100%给予救助，全年累计救助不超过1000元。其中集中供养人员的医疗救助不发放给个人，由敬老院（福利院）统一收集集中供养对象定点医院门诊发票向县（市、区）民政局申报并按医疗救助程序实报实销；分散供养人员全年累计救助不超过500元，通过分散特困供养金发放存折发放到个人。

（2）特困供养人员中，在敬老院（福利院）集中供养的农村特困供养对象，按照年人均不低于100元的标准筹集敬老院（福利院）医务室日常医疗费用。

（3）低保对象中的常补对象，日常门诊医疗每人每年救助50元，通过低保金发放存折发放到个人。

2.重大疾病门诊救助和特殊慢性病门诊救助:重大疾病门诊救助和特殊慢性病门诊救助主要适用于特困供养人员、最低生活保障对象中的常补对象和“六类对象”。重大疾病门诊救助和特殊慢性病门诊救助范围是指经基本医疗保险及城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人自负部分。重大疾病门诊救助和特殊慢性病门诊救助不另设病种范围，以当地基本医疗保险政策范围执行。救助标准如下：

（1）特困供养人员按100%给予救助，全年累计救助封顶线1万元；

（2）最低生活保障对象中的常补对象按60%的比例给予救助，全年累计救助封顶线3000元；

当年重大疾病门诊救助金额已经超出年封顶线，个人负担仍然较重的，可按住院救助封顶线计算给予救助，但医疗救助门诊和住院救助封顶线不得重复叠加计算。

（三）住院救助

对特困供养人员、最低生活保障对象、“六类对象”及“两类人员”、精简退职救济对象、支出型贫困低收入家庭重大疾病患者住院救助均不限病种，但支出型贫困低收入家庭重大疾病患者住院救助需符合重大疾病救助条件。住院费用经基本医疗保险及城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人自负部分按以下标准予以救助。

（1）特困供养人员按100%给予救助，年累计救助封顶线6万元；

（2）最低生活保障对象、“六类对象”、“两类人员”、精简退职对象按70%的比例救助，年累计救助封顶线3万元；

（3）支出型贫困低收入家庭重大疾病患者，医疗救助政策范围内个人自负费用达2万元以上的超出部分按50%的比例救助，年累计救助封顶线1万元；

（4）14周岁以下享受低保的儿童按80%的比例救助，年累计救助封顶线5万元；14周岁以下支出型贫困低收入家庭重大疾病的儿童，医疗救助政策范围内个人自负费用达2万元以上的超出部分按60%的比例救助，年累计救助封顶线2万元；

（5）县级人民政府规定的其他特殊困难人员救助比例由当地政府研究确定。

各地在实施上述重大疾病门诊和住院医疗救助过程中，特困供养人员、最低生活保障对象因特殊原因未能及时参加基本医疗保险的，其重大疾病医疗救助政策范围内个人负担医疗费用可按一定比例直接给予救助。

（四）专项医疗救助

专项医疗救助，是指按照规定的诊疗路径，采取单病种定额付费方式对救助对象实施的门诊救助或住院救助。具体救助项目按照（赣府厅发〔2015〕62号）文件执行，专项医疗救助所涉及的救助对象、救助标准、救助程序以及救治费用按照每个项目的具体实施方案执行，救助对象年累计救助总额不超过重大疾病住院救助年封顶线。已整合城乡居民基本医疗保险制度的地区，要将上述专项医疗救助中只针对农村对象开展的救助项目扩大到城市对象。

（五）重大疾病救助

全面开展重大疾病医疗救助。重大疾病医疗救助不设病种限制，对支出型贫困低收入家庭重大疾病患者住院医疗费用经基本医疗保险及城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，在基本医疗保险可报销范围内个人自负部分超过了2万元以上，并严重影响劳动能力或危及生命的，认定为重大疾病，住院费用予以医疗救助。

四、救助程序

医疗救助程序分为：门诊和住院手工医后结算程序、住院手工同步结算程序、住院网络同步结算程序、专项救助程序四类。

门诊和住院手工医后结算程序、住院手工同步结算程序、住院网络同步结算程序、专项救助程序四类。

（一）门诊和住院手工医后结算程序

1.申请。救助对象向当地乡镇（街道）提出书面申请，提供居民身份证、户口本、低保金领取证、五保供养证、精简退职救济证和“优抚四类对象”身份认定证明等原件和复印件。申请门诊救助的对象要提供原始病历、疾病诊断书、医院处方和购药发票；申请住院救助对象要提供公办医疗机构出具的费用清单和医疗收费收据、疾病诊断书、出院小结；申请低收入家庭重大疾病救助的，要同时提出低收入家庭资格认定申请；已参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗或其它商业保险，且因报账原始单据在其它单位留存的，可提供复印件，但要有原件留存单位盖章。

2.审查。乡镇（街道）民政所对救助对象申报材料进行调查核实，对申请低收入家庭重大疾病救助的进行核查认定。将符合救助条件的张榜公布3天，群众无意见后，指导救助对象填写“医疗救助申请审批表”，并签署意见，连同申报材料一并报县级民政部门审批，对不符合条件的退回材料，并在审批表上说明理由。

3.审批。县级民政部门对符合救助条件的，批准其享受医疗救助待遇。对不符合救助条件的退回材料，书面通知申请人并说明理由。

（二）手工和网络同步结算程序

具体程序由各县（市、区）结合当地实际制定。

（三）专项救助程序

专项医疗救助救助程序按照每个专项救助项目的相关规定执行。

五、加强救助衔接

充分发挥临时救助制度救急难作用，对医疗救助后，自负部分超过3万元，家庭生活仍然困难的，县级民政部门给予临时救助；超过5万元的，及时上报市民政局给予临时救助；对医疗费用刚性支出特别重大的，可以再给予特别救助，同时向当地慈善办反馈困难家庭有关信息，争取慈善救助，形成对医疗救助的有效补充。做好基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险、医疗救助、疾病应急救助的有效衔接。城乡居民大病保险应对医疗救助对象给予倾斜，对于符合医疗救助条件的参保参合居民，起付标准应降低50%。加强医疗救助与疾病应急救助制度的高效联动，将救助关口前移，主动对符合条件的疾病应急救助对象进行救助。积极推进医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险网上“同步结算”工作，实现在定点医院住院的医疗救助对象出院便可结算医疗救助资金，方便困难群众就医。

六、保障措施

（一）加强组织领导。各县（市、区）政府要高度重视，加强医疗救助工作组织领导，将医疗救助工作列入政府重要议事日程，纳入本地区经济社会发展规划。要及时召开社会救助联席会议加强医疗救助工作衔接，部署完善城乡医疗救助制度工作，制定出台配套措施，统筹救助资源，发挥制度合力，最大程度降低困难群众医疗费用，妥善解决困难群众的医疗“急难”问题，避免冲击社会道德和心理底线事件的发生。

（二）明确部门职责。民政、人社、卫生计生、保险等部门要落实部门责任，密切工作配合，做好医疗保障各项制度的衔接，充分借助基本医疗保险在定点医疗机构已经建立的医疗费用结算平台，实现医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险的信息共享和同步结算。各级民政部门要发挥主管作用，做好救助方案的研究制定和组织实施工作。财政部门要加大投入，加强资金的监督管理。人社、卫生计生部门要按规定将医疗救助对象及时纳入基本医疗保险，做到救助对象的就医信息共享。保险部门要加强对城乡居民大病保险经办机构的工作指导、监督管理、跟踪评价。商业保险机构应加强与基本医疗保险经办服务的衔接，提供“同步结算”服务。城乡居民大病保险经办机构要对单次住院符合起付规定的提供即时结算服务；对统筹区域内多次住院累计费用符合起付规定的，应在10个工作日（新农合15个工作日）内全部补偿到位；对在省（市）外异地就医患者，自申请之日起15个工作日（新农合25个工作日）内应完成结算服务。

（三）强化工作管理。各地要有效控制资金结余率，医疗救助资金当年结余应不超过当年筹集总量的10%，对支出型贫困低收入家庭重大疾病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员救助资金总额应控制在当年城乡医疗救助资金总量的20%以内。同时要积极加大医疗救助制度的政策宣传，确保各项政策家喻户晓，保障困难群众患者医疗应救尽救。要积极落实公开公示制度，建立健全医疗救助举报核查和监督检查长效机制，对滥用职权、徇私舞弊、失职渎职和弄虚作假的，依法追究相关责任。

本通知自下发之日起执行，之前规定与本通知意见不一致的，以本通知为准。

2016年6月28日