根据中共江西省委、江西省人民政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（赣发〔2009〕9号）、江西省人民政府办公厅《转发省卫生厅等部门关于巩固和发展新型农村合作医疗制度意见的通知》（赣府厅发〔2010〕81号）等文件精神，结合本市实际，制定本实施方案。

第一章  基本原则

第一条  坚持政府组织、以家庭为单位自愿参加的原则。

第二条  坚持以为民、利民、便民为出发点，努力提高参合农民的受益水平。

第三条  坚持以收定支、略有结余的原则，合理规避透支风险，充分发挥基金效益。

第四条  坚持以大病统筹为主的原则，实施门诊统筹与住院统筹有效衔接的补偿模式，提高参合农民受益水平。

第五条  新农合基金实行市级统筹，市、乡（镇）两级政府把关，并纳入政府工作年度目标考评。

第二章  参合管理

第六条  参合条件

1.凡本市辖区内农业人口，以户为单位（含外出打工成员）、户不漏人，全员参加新农合。

2.新生儿在父母一方或双方参合的前提下，凭户口本，在3个月内补齐个人缴费和各级财政补助资金后，可以自愿参加，否则本年度内严禁参合。

3.因婚姻、投靠、置业等原因的异地农村人口凭《结婚证明》和《身份证明》可随配偶或亲属户籍自愿参加。

4.白石垦殖场、井冈山市国家级自然保护区管理局局属各林场的农业人口。

5.因自然灾害、国家工程等所致移居或失地的农转非农民，其仍居住在农村的非农业户口农民，经所辖乡（镇）人民政府同意可以参加新农合。

6.严格按户籍属地管理参合的原则，不符合政策规定人员一律不得参加新农合，乡（镇）人民政府要严格把关。

第七条  参合发证

1.各乡（镇）要按照《关于开展2013年新农合农民参合资金收缴工作的通知》（井府办字〔2012〕101号）文件要求，做好参合资金收缴工作的同时，负责参合农民的基本信息登记、校对与核实工作，将参合农民基本信息录入《井冈山市新型农村合作医疗信息管理系统》。市农医局要加强对农民的参合资格、登记入网和发证工作的监督检查。

2.新农合医疗证若有遗失，经参合农民本人申请，由乡（镇）农医所登记、核实后，统一到市农医局补发新证。

第三章  基金管理

第八条  基金筹集

实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。新农合基金每年筹集1次。

1.农民每人每年个人缴费50元。

2.民政救助对象由市民政局负责登记、造册，市农医局核实，由省、市两级财政资助50元缴纳个人应负担的自缴资金，使其参加、享受新农合政策待遇。参合农民持有《农村五保供养证》、《优抚证》、《农村最低生活保障证》和《井冈山市新农合住院补偿表》，还可向民政部门申请农村医疗救助基金补助。

3.农民个人参缴资金由乡（镇）人民政府负责组织收缴，同时以村委会或以参合农民家庭为单位开具由省级财政部门统一印刷的“电子打印”专用收据。个人缴费，中央、省、市财政对农民参加新农合的补助资金，应及时全部转入“井冈山市新型农村合作医疗基金财政专户”。

第九条  基金分配

新农合基金实行全市统一集中管理，并在国有或国有控股银行设立一个“新型农村合作医疗基金财政专户”，为确保基金的安全和完整，实行“双印鉴”制度。

新农合基金分为家庭门诊账户基金、门诊统筹基金、大病统筹基金和风险基金四个部分。

1.从新农合基金中按参合农民人均40元（门诊统筹试点乡（镇）人均30元）划入家庭账户。主要用于家庭成员门诊医疗费用，包干到户，结余可转下年度使用，但不得抵缴下年度农民参合的自缴资金。

2.门诊统筹基金：试点乡（镇）按人均50元标准划入门诊统筹基金，以乡（镇）为单位总额包干。

3.大病统筹基金：除家庭门诊账户基金和门诊统筹基金外，剩余的资金在提取风险基金后全部列为大病统筹基金。主要用于住院补偿和门诊大病补偿。

4.风险基金的提取、使用和管理等按《关于印发江西省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法的通知》（赣财社〔2004〕124号）和《关于印发江西省新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（赣财社〔2008〕30号）要求执行。

第四章  补偿管理

第十条  补偿模式

我市实行“家庭门诊账户+门诊统筹补偿（试点）+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（慢性病）补偿”模式。

第十一条  补偿范围

2013年，我市在龙市镇、古城镇、厦坪镇、黄坳乡、长坪乡、下七乡、鹅岭乡、睦村乡和茅坪乡开展新农合门诊统筹试点工作，参合农民可在试点乡（镇）的定点医疗机构按规定给予补偿。

为方便参合农民购买常用药品，我市将一批药品价格低廉、信誉度良好、交通方便的药店确定为新农合定点药店。参合农民在定点药店购买常用药品时，主动出示新农合证或金穗农医惠农卡、户口本和身份证可按规定获得相应的补偿。

参合农民在公办医疗机构或市级定点民营医院的住院治疗，符合《江西省新型农村合作医疗基本用药目录》和《江西省新农合统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》的药品费、材料费、手术费、治疗费、必要的常规检查费等可报费用按规定给予补偿。

门诊大病（慢性病）纳入住院统筹补偿范围。包括精神病、心脏病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、具并发症的糖尿病、慢性肾病并肾衰、肝硬化失代偿期、结核病、脑卒中后遗症、恶性肿瘤、高血压Ⅲ期等十一种病的定点门诊治疗。

第十二条  补偿标准

1.门诊统筹补偿：

门诊统筹是以乡（镇）卫生院、村卫生室门诊服务为主体，引导病人就近就医，做到“小病不出村、不出乡（镇）”。实行“按比例补偿、单次限额、全年封顶”的补偿方式，补偿不设起付线，补偿比例为65%，年封顶线以家庭为单位按每人每年50元计算。门诊统筹基金只能用于参合农民在户籍所在的乡（镇）、村两级门诊统筹定点医疗机构和定点药店门诊补偿。

参合农民凭新农合医疗证或金穗农医惠农卡、身份证或户口本等有效证件在试点乡（镇）的定点医疗机构就诊，试点定点医疗机构为就诊病人直接垫付补偿资金。获得补偿的参合农民必须在定点医疗机构《新农合门诊统筹补偿明细表》和收费发票上签名。

2.门诊大病（慢性病）补偿：

（1）符合门诊大病的患者，凭医疗机构（二级及以上）的检查、化验报告和诊断证明等相关资料到市农医局提出申请并办理核准纳入统筹基金报销范围的相关手续，市农医局在其《医疗证》上签字并加盖门诊大病管理专用章。参合农民就诊时须携带户口本和《医疗证》至定点医疗机构就诊并报销费用。

（2）门诊大病（慢性病）的补偿比例为40%，起付线为0元、封顶线为3000元，补偿金计入年度住院补偿限额内。

（3）门诊大病中的恶性肿瘤放疗或化疗、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植病人在门诊特殊治疗的医药费用按住院补偿标准给予补偿。

（4）对住院并已获得住院补偿封顶线的参合农民，本年度内不再享受门诊大病（慢性病）补偿。

3.住院统筹补偿：

参合农民住院可报费用按乡（镇）、市级与市外（定点与非定点）医疗机构确定补偿标准（见下表）：

医疗机构级别		报销比例	起付线（元）	封顶线 （元·人/年）
乡（镇）级医疗机构		90%	100	60000
市级定点医疗机构		80%	300
井冈山 市外	定点医疗机构	50%	600
	协议医疗机构	60%	600
	非定点医疗机构	35%	800

（1）参合农民年内患病多次住院，各档只计算一次起付线；患同一种疾病连续转院治疗，补偿时只减最高级别医院的起付线，再分别按补偿比例计算；参合农民住院医疗费用达到起付线后，农民的最低补偿额不少于30元，参合农民1年内多次住院，只能享受1次最低补偿额待遇。

（2）参合农民每人每年累计实报医疗费用封顶线为6万元。

（3）农村孕产妇住院分娩补助

根据《关于江西省农村孕产妇住院分娩补助的实施意见（试行）》（赣卫妇社字〔2009〕3号）的规定，新农合对基本服务项目实行定额补助。

①正常分娩。参合农民在乡（镇）定点医疗机构正常分娩补助200元、在市及市以上定点医疗机构正常分娩补助400元。双胎增加补偿150元。

②剖宫产。参合农民在乡（镇）级定点医疗机构实施剖宫产手术，以1800元标准计入可报费用，市及市以上定点和非定点医疗机构，以2000元标准计入可报费用，再按对应医疗机构级别的住院补偿标准进行补偿。实施了住院按床日付费制度的定点医疗机构以按床日付费标准执行。

③阴道手术助产。参合农民在乡（镇）定点医疗机构阴道手术助产补助300元、市及市以上定点医疗机构补助400元。

（4）“光明·微笑”工程补助。

参加新农合的白内障患者在定点医疗机构进行手术治疗，其补助方法按《关于印发<江西省“光明·微笑”工程实施方案>的通知》（赣卫医字〔2009〕48号）要求执行，新农合每例补助800元。

（5）儿童先天性心脏病、白血病救治。

按照《关于印发江西省儿童白血病、先天性心脏病免费救治试点工作方案的通知》（赣卫医政字〔2010〕61号）要求，新农合对符合救治的参合农民0-14周岁（含14周岁）儿童先天性心脏病、白血病在定点医院实施免费救治。

（6）爱心医疗救助对象补助。

为了使爱心医疗救助活动深入持久开展下去，对更多贫困家庭的先心病患者实施医疗救助，我市新农合对爱心医疗救助对象住院费用的定额补助标准，在赣民发〔2009〕8号文规定的基础上提高10%，即新农合的定额补助标准提高至40%。                                   

根据吉安市卫生局下发的《关于印发吉安市尿毒症免费血透救治工作方案的通知》（吉卫医字〔2011〕141号）文件要求，对持有我市农业户口的尿毒症需维持性血透救治的困难患者（农村低保、低保边缘户、五保、优抚对象）在当地定点医院实施免费血透救治。

（8）实施住院按床日付费制度。

住院按床日付费制度是指在住院治疗中，根据病情严重程度和治疗进展情况，对疾病进行分类和分段，在严格测算基础上，制定新农合认定的各级医院、各类疾病和各时间段的每床日付费标准，病人出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算，农医局以实际住院天数的规定付费标准和实际补偿比与医疗机构结算的一种付费制度。从2013年起除单病种限额付费外，全市开展住院按床日付费制度。

（9）扩大重大疾病保障范围。

耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢15类疾病纳入重大疾病保障范围，在限定费用的基础上，实行按病种付费。参合患者在省、市级重大疾病定点医疗机构住院补偿比例提高到70%以上。

（10）开展新农合大病医疗保险。

根据国家发改委、卫生部等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）和省有关文件精神，为进一步完善我市新型农村合作医疗制度,有效提高重特大疾病保障水平,我市决定从2013年度起开展覆盖农村居民的大病医疗保险，凡参加我市新型农村合作医疗的农村居民，同步参加大病医疗保险。

大病医疗保险以自然年度为保险年度，每年保险基金按人均20元/人/年的标准从新农合基金中提取。参合农民因病在公立医院住院在享受我市农村合作医疗补偿后的自负部分纳入大病医疗保险的偿付范围。

（11）参合农民在定点医疗机构住院使用中医药饮片治疗疾病，可在同级别补偿比的基础上提高10%的补偿比例，但中成药与中药制剂除外，其总的补偿比不得超过90%。

（12）参合农民在门诊检查后随即住院，当日门诊检查和治疗费用可合并计入住院医药费中，按规定补偿。

（13）参合农民患精神病在江西省、吉安市精神病医院住院治疗，其住院医疗费用补偿按县（市）级定点医疗机构住院补偿标准计算。

（14）参合农民享受了其亲属单位的福利医疗补助政策，其医药费用应剔除补偿金额后按规定补偿。

（15）参合农民在所有定点医疗机构住院治疗，使用国家基本药物报销比例比非基本药物提高10%。

定额补偿的单病种疾病住院使用国家基本药物不提高报销比例。

(16)对参加了商业保险的参合农民，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民可将原始住院发票交农医部门补偿后，商业保险部门使用我市农医经办机构注明“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件和相关资料履行赔付。

（17）卵巢良性肿瘤、腹股沟疝、子宫肌瘤、阑尾炎、慢性单纯性青光眼（单侧）、胫、肱骨骨折、锁骨、四肢单纯性骨折、骨折内固定取出术、小儿化脓性扁桃体炎等九种疾病在本市定点医疗机构住院治疗，实行单病种限额付费。

（18）实行住院最低补助标准。参合农民住院实行补偿比（参合农民获得的补偿费用与住院总费用的比例）没有达到30%的按30%进行补偿。

第十三条  补偿程序

1.参合农民住院后应持有井冈山市新农合医疗证或金穗农医惠农卡、身份证、户口本、住院发票（必须电子打印，复印件不给予补偿）、出院小结、费用清单（电子打印）、住院分娩需出具准生证、外伤需出具外伤调查表等相关凭证材料。

2.参合农民在省、吉安市、市、乡(镇)定点医疗机构住院发生的医疗费用，可按本方案规定实行“直补”，即“在哪住院、在哪补偿”，当天出院、当天补偿。

在非定点医疗机构住院，参合农民出院后应携带相关凭证材料到户籍所在地乡（镇）农医所申请补偿。

3.住院费实行限时结报制度，以出院时间计算壹个月内参合农民必须将其补偿材料送达经办机构，办理补偿手续。否则，按参合农民自动放弃补偿处理，不给予新农合补助。

4.全面推行省、吉安市、县（市）、乡四级定点医疗机构住院治疗直补制度。在县（市）外非定点医院住院治疗，由参合农民户籍所在地的乡（镇）农医所负责对其住院医药费用进行审核，报市农医局复核后，由市农医局会同市财政局将补偿款拨付至该农民的金穗农医惠农卡上。

第十四条  基金划拨程序

1.乡（镇）农医所、市直定点医疗机构向市农医局提出划拨申请，市农医局汇总报经市财政局审核后划拨农医补偿款。

2.银行见盖有市财政局、市农医局财务专用章的支付凭证后立即办理转账手续。

3.参合农民在乡（镇）农医所的报销凭证与核算管理由乡（镇）人民政府负责，乡（镇）农医所要认真执行每月对账报表等财务会计制度。

4.市财政局、审计局按照《关于印发江西省新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（赣财社〔2008〕30号）和《关于印发江西省新型农村合作医疗基金会计制度的通知》（赣财会〔2008〕1号）定期对全市新农合基金管理和使用情况进行监督、审计。

第五章  医疗服务管理

第十五条  新型农村合作医疗实行定点医疗管理。市、乡级定点医疗机构由市农医局审查认定，村级医疗机构经考试考核确定，发给统一的资格证书，并向社会公布。

第十六条  定点医疗机构要不断提高医疗技术水平，改善服务态度，提高服务质量。严格执行合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的原则，控制医药费用。对实施不予支付或支付部分费用的诊疗项目要履行向患者告知义务，征得患者或家属同意后方可施行。出院带药原则上急性病不得超过3天，慢性病不得超过7天，特殊情况必须报经市农医局批准。

第十七条  转诊转院程序：坚持就近就便和逐级转诊的原则。参合农民可自主选择市内任意一所定点医疗机构住院，不必办理住院转诊手续。转市外住院必须经定点医疗机构同意后，在户口所在地乡（镇）农医所和市农医局办理转诊手续。急诊病人和外地务工参合农民患病在当地住院治疗，需在7个工作日内通知户口所在地乡（镇）农医所或市农医局，报销比例按相应比例执行，市外就诊必须到公立医疗机构。未按规定办理转诊备案手续到市外医疗机构就医回参合地报销的扣减补偿费用，扣减比例不低于应补偿费用的10%。

第六章  监督管理

第十八条  成立市新农合监督委员会，定期检查、监督新农合基金的使用和管理情况。市新农合管委会每年向市新农合监督委员会、市人大和市政协定期汇报工作，主动接受监督。

第十九条  实行新农合基金定期审计制度。审计部门要定期对新农合基金收支和管理情况进行审计。

第二十条  各乡（镇）政府要加强对新农合工作的领导，列入目标管理，对新农合基金使用与参合农民补偿情况要在乡（镇）、村公开栏每月公示一次，增加政府在群众中的公信度。

第七章  加强经办机构能力建设

第二十一条  加强经办机构能力建设。各乡（镇）根据辖区内农业人口数，安排在岗人员2人左右负责协助收缴参合农民自缴资金、审核农民参合资格、发放医疗证（卡）、建立和管理医疗档案、审核报销小额医疗费用、做好新农合宣传、对定点医疗机构的监管以及处理日常, , 事务，工作补贴由市财政按全市农业人口每人每年1元的标准拨至市农医局统筹安排。

第二十二条  各级经办机构的人员和工作经费列入市财政预算，不得从农村合作医疗基金中列支。市农医局工作经费按全市农业人口每人每年1元的标准列入市财政预算。同时，市财政要预算安排一定专项经费，用于全市新农合工作的宣传发动和信息网络建设。

第二十三条  按照国家的统一要求和规定，2013年要实现新农合经办机构与市内定点医疗机构联网，市新农合信息系统与井冈山市农业银行联网，实行市内网上审核、银行网上补偿，提高监管水平和效率。

第八章  考核奖惩

第二十四条  市新农合管委会组织对全市新农合工作进行考核。对新农合工作中作出突出贡献的单位和个人，由市政府予以表彰。对弄虚作假、贪污、挪用新农合基金，造成恶劣影响的，视情节轻重，对责任者给予行政处分；构成犯罪的，依法处理。

第二十五条  定点医疗机构及其工作人员和新农合工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，对其进行通报批评、罚款，并责令限期整改，拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对有关医务人员取消其新农合处方权，并建议单位对其作出相应的党纪政纪处分。

1.对新农合工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新农合工作正常进行的；

2.不严格执行新农合基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政策的；

3.不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，随意检查的；

4.不严格执行新农合有关政策、规定，虚开发票，造成新农合基金损失的；

5.医务人员不验证、登记诊治而补助费用，或为冒名就医者提供方便的；

6.违反新农合用药规定，开人情方、大处方、假处方的；

7.利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；

8.未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用；

9.不按照有关规定进行审核农民医药费补偿，不及时将补偿金发放给农民的；

10.在办理农民补助过程中，接受农民患者或家属吃请，向农民索、拿、卡、要的；

11.其他违反新农合管理规定的行为。

第二十六条  参加新农合的农民有下列行为之一者，市农医局将追回其补偿款，同时将在网上冻结其所有家庭成员新农合信息。构成犯罪的，将移交司法机关处理。

1.将本人医疗证转借给他人就诊的；

2.开虚假医药费收据、处方，冒领新农合补助资金的；

3.因本人原因，不遵守新农合规定，造成医疗费用不能补助而无理取闹的；

4.私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；

5.利用新农合在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

6.其他违反新农合管理规定的行为。

第九章  附则

第二十七条  因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医药费用不列入本方案之内，由市、乡（镇）政府综合协调解决。

第二十八条  本方案由井冈山市新型农村合作医疗管理委员会负责解释。

第二十九条  本方案自2013年1月1日起施行，《井冈山市2012年度新型农村合作医疗实施方案》（井府办发〔2011〕17号）同时废止。