各乡镇人民政府，县政府有关部门，有关直属单位：

    为规范新型农村合作医疗的运作与管理，进一步扩大新型农村合作医疗参合农民的受益面和受益程度，根据省卫生厅、财政厅《关于印发2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（赣卫农卫字[2013]29号），结合我县实际，对2013年《关于印发吉水县新型农村合作医疗补偿方案（暂行）的通知》（吉水县府办字[2013]180号）进行完善，特制定如下方案。

一、基本原则

    吉水县2014年新型农村合作医疗补偿方案的制定，坚持以收定支，保障适度，有节余；以住院补偿为主、兼顾受益面；保持相对稳定，不断完善；充分体现互助共济，以大病统筹为主的基本原则。

二、严格住院统筹基金使用范围

    住院统筹基金只能用于参合农民住院医疗费用、门诊大病（门诊统筹医治病、门诊特殊病种和本文规定门诊大病）医疗费用和孕产妇住院分娩的补偿，不得用于农民的健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务和医疗救助等。

三、基金筹集

    2014年农民每人自缴参合经费70元，其中40元为门诊家庭账户基金，30元纳入住院统筹基金。

四、基金分配

    新农合的基金分三个部分，即风险基金、住院统筹基金和门诊家庭账户基金（以下简称家庭账户）。

五、补偿模式

    我县实行“门诊家庭账户补偿+门诊统筹补偿+住院可报费用按比例补偿+门诊大病(门诊特殊病种和本文规定门诊大病)补偿”模式。   

六、住院补偿

（一）住院起付线。设立四级起付线，乡级定点医疗机构为120元（含县红十字会医院、县皮防所），县级定点医疗机构为400元，县外定点医疗机构为600元，县外非定点医疗机构为800元。起付线以下为个人自付部分。每次住院均须计算相应起付线。

（二）住院补偿比例同级医疗机构只设立一个补偿比。乡级定点医疗机构（含县红十字会医院、县皮防所）为90％（包括使用基药和中药），县级定点医疗机构为70％，县外定点医疗机构为50％，县外非定点医疗机构为35％。在计算参合农民的实际补偿金额时，应用可报费用减去起付线金额后，再按规定的补偿比补偿。                    

（三）住院补偿封顶线。住院补偿封顶线为8万元，以年内实际获得补偿金额累计计算（含恶性肿瘤放疗或化疗、肾衰透析、血友病输血、器官移植病人在门诊特殊治疗的医药费用按住院补偿标准的金额）。

（四）实行住院最低补偿额。参合农民住院医疗费用达到起付线后，农民的最低补偿额不少于30元，参合农民1年内多次住院，只能享受1次最低补偿额待遇。

七、门诊补偿

    一般诊疗费支付标准。新农合门诊统筹定点的乡镇卫生院和社区卫生服务中心，一般诊疗费每次新农合基金支付8元，患者个人自付2元；对已实行了国家基本药物制度（药品零差价）一体化管理的新农合门诊统筹定点的村卫生室和社区卫生服务站，一般诊疗费每次新农合基金支付8元，患者个人自付1元。一般诊疗费和门诊医药费用的补偿部分结算方式，实行按月按规定据实结算给门诊统筹乡、村级定点医疗机构。

八、其它补偿

1.坚持农业人口以户为单位参加新农合，在规定的收费截止日前以后，不再接纳要求参合的农民（新生儿除外）。

2.门诊治疗的大病（门诊特殊病种）纳入统筹基金补偿的范围，病种为：糖尿病、精神病、心脏病、高血压、慢性肾病、脑卒中后遗症、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、结核病、肝硬化、慢性活动性肝炎、冠心病心梗后遗症、帕金森氏综合症、儿童各种脑炎后遗症、风湿性和类风湿关节炎、慢性喘息型支气管炎并肺气肿、慢性胰腺炎、椎间盘突出、痛风。门诊特殊病种补偿比例为40％，起付线200元，封顶线为2000元。

恶性肿瘤放疗或化疗、肾衰透析、血友病输血（含VIII因子）、器官移植病人在门诊特殊治疗的费用按住院补偿标准进行补偿。

3.参合农民在县内定点医疗机构就医不须办理手续；到县外就医须到县农医局办理转院手续；急诊和在外地务工参保农民患病在当地住院治疗，需在7个工作日内通知县农医局，否则不给予补偿。

4.参合的孕产妇住院分娩补偿。剖宫产，参合农民在县（及县以上）定点和非定点医疗机构，以限价2000元标准进行补助。除此之外，均按“江西省卫生厅、江西省财政厅关于印发《江西省农村孕产妇住院分娩补助实施意见（试行）》的通知”（赣卫妇社字[2009]3号文）执行（包括参合农民在乡级定点医疗机构实施剖宫产手术按限价1800元标准计入可报总费用的执行）。

5.参合农民急诊在门诊检查后随即住院，当日门诊检查和治疗费用可纳入统筹基金补偿范围，在住院期间因病情需要，经批准到上级医院进行检查，其发生的检查费用按在检查医院级别对应的补偿比例计算，并列入补偿范围。

6.统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目，按《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》（修订稿）、县政府、管委会等有关规定执行。

7.对外伤进行补偿。外伤加重负担30％，加重负担是指特殊材料等按原文件加重负担后，再用可报总费用乘30％加重负担。

8.纯女户、五保户和低保户，其家庭参合资金分别由县计生委、县民政局负责支付。

9.医疗机构要验明住院患者的身份证、新农合卡，确保相片、患者、姓名三者吻合一致、无误。

九、监督管理

相关部门须加强对卫生室、社区卫生服务站实施国家基本药物制度一体化管理等规定进行每年定期监督检查，对违法规定者，取消新农合门诊统筹定点医疗机构资格，对贪污。挪用、套用新农合者，将依法严肃查处，构成犯罪的，移送司法机关依法处理。

十、本方案与原补偿方案不一致的，以本方案为准。

                                                           吉水县人民政府办公室